类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。临床表现为关节疼痛，90%以上的患者累及手指近端指间关节，常导致关节破坏、残废，同时可造成心、肺、肾等多器官、多系统损害。其发病原因不详，目前认为与遗传、感染、激素水平、环境等因素有关[1]。
RA分布于世界各地，在不同人群中的发病率在0.01－0.05%之间，患病率为0.18－1.07%不等。其发病具有一定的种族差异，亚洲黄种人低于白种人，白种人低于印第安人。RA在各年龄段中都有可能发病，高峰年龄在30－50岁，一般女性发病多于男性，男女比例约为1：（2-4）[2]。目前医学界尚缺乏根治的方法，以控制炎症、尽可能减轻骨破坏为治疗目的。
蒙医学治疗RA渊源已久，以整体观和辨证论治为特点，对RA病名、发病机制、临床表现、证候证型、以及相关基础实验研究、药物治疗等均有认识，特别是近年来在上述研究领域，均已取得了一定的进展，现综述如下：
1 蒙医学文献中关于RA的病名记载
蒙医学是蒙古民族的传统医学，蒙古族人民在长期与疾病斗争的过程中，积累了丰富的医疗经验，并在此基础上吸收和借鉴了古印度医学、藏医学、中医学的理论精华，逐步发展成具有系统理论和独特诊疗技术的民族医学[3]。蒙医学对RA的认识具有悠久的历史，依据其发病特点及临床表现，RA可归属于蒙医学“陶列”病范畴。近年来关于RA的汉文文献中把“陶列”病名翻译成陶列、陶赉、图赉、图来、托列、托来等多种，目前尚未有统一规范的陶列汉语病名，不仅使研究结果受到影响，也给蒙医药研究者造成了许多不便，并且阻碍了蒙医药治疗RA的进一步推广应用与研发[4]。“陶列”与蒙医原病名读音比较接近，而且广大蒙医学者较认可此病名。目前蒙医临床上较为认可的观点是以“陶列病”做为RA的蒙医名称[5]。
2蒙医对RA发病机制的认识
经典著作《四部医典》[6]中记载“陶列病的病因是饮食奇苏病变的食物、营养过剩、昼寝不运动、用力过猛等引起赫衣、奇苏相搏。发病早期脚拇指和肘关节等局部关节病变，病程延长分布全身”。《兰塔布》[7]中记载陶列病的病因病机是“拥有使奇苏（血）恶变的饮食起居、昼寝、缺乏锻炼、劳累引起赫衣、奇苏相搏导致”。《蓝琉璃》[8]中记载“陶列病由饮食奇苏病变的食物、暴晒、昼寝、嗜好油腻食物、酗酒、缺乏锻炼或劳累等引起赫衣、奇苏发生恶变，起初侵入骨骼…”。《通瓦嘎吉德》[9]中记载“陶列病是起初赫衣、奇苏相搏，侵入骨骼由脚拇指开始传到脚后跟，扩散在筋、筋膜、骨骼、关节…”。《中国医学百科全书-蒙医学》[10]中记载陶列病的病因是“协日乌苏（黄水）”。《蒙古学百科全书•蒙医卷》[11]中记载“受寒、受潮、出汗受风、用力过猛、劳累、受伤、昼寝、缺乏锻炼及饮食辛辣食物等引起协日乌苏增生与奇苏相搏，侵入关节、骨骼，使得赫衣奇苏行为障碍、白脉受损导致发病”。《蒙医内科学》[12]中记载“陶列病由协日乌苏偏盛与赫衣、奇苏相搏引起发病，病变部位是关节及关节周围的血管、经筋、肌肉”。 综上所述，蒙医认为类风湿关节炎的病因主要由食入酒、肉、油等辛、辣、热性食物或受寒、受潮等原因引起赫衣、奇苏偏盛导致人体三根赫衣、协日、巴达干失去相对平衡，赫衣、奇苏相搏，协日乌苏偏盛，停留积存在关节而发病。
3 RA蒙医临床表现
3.1 RA的症状
《四部医典》[13]中将陶列病的主要症状描述为：“腰腿及各关节疼痛、运动时加重、反复发作、每次发作都加重。起初陶列病存在于皮肤及血液，出现红肿，局部发热、乏力出疹、疼痛。这时早发现，早治疗为好。如果病程延长会导致陶列病遍布血管、筋膜、骨骼、关节，出现肿痛、僵硬、疼痛难忍等症状，病情严重、致残、不可逆性改变。赫衣引起刺痛、肿胀、出现黑色或青色皮疹，协日引起发热、发红、触痛，奇苏引起发热、红肿，巴达干引起瘙痒、沉痛、感觉差”等详细的记载。据《兰塔布》[7]记载“陶列病多数以从脚拇指发病为主，一般存在踝关节及肘关节以下，逐步扩散到血管、经筋、骨骼、关节等”。蒙医经典著作《四部甘露》[14]中记载为“陶列病是骨病，陶列病发病初期停留在肘关节及踝关节以下的皮肤、血液里，病程延长即扩散到血管、经筋、骨骼、关节等处，然后积存在脚拇指，出现关节疼痛、红肿、活动受限等症状”。据《月光医经》[15]中记载“热型陶列病有红肿、发热等症状；寒型陶列病有手脚屈曲、活动受限等症状”。在《蓝琉璃》[8]中记载“发病初期脚拇指和肘关节等局部疼痛，病程延长扩散全身”。据《绝密宗旨》[16]中记载“陶列病起初是双脚或双手乏力、活动受限，逐步发展到膝、踝、髋、手脚指关节痒痛或疼痛难忍，阴雨天加重”。《中国医学百科全书-蒙医学》[10]中记载“陶列病发病初期存在于肘关节与踝关节以下的小关节，关节出现红肿、热痛，皮肤出现青色瘀斑；中期扩散到血管、筋、骨骼，病情加重，活动受限、僵硬、剧痛；末期大多数关节并行、周围肌肉萎缩、致残。此病除了多见手脚指头发病以外，肘、膝、腕、踝、肩、髋、甚至腰椎会变型，多数对称性分布”。据《蒙古学百科全书•蒙医卷》[11] 中记载 “陶列病是具由从手脚小关节开始红肿、疼痛、变型、致残等特点的骨关节病”。《蒙医内科学》[12]中记载“陶列病是具有发病最初关节红肿热痛，其后关节僵硬、活动受限、疼痛等特点的全身性骨病。主要从手脚小关节开始，对称性扩散其他关节”。《蒙医内科学》[17]教材记载“陶列病是具有关节肿胀、疼痛、活动受限甚至关节僵硬、致残、积黄水等症状的疾病。此病有起病慢，反复发作等特点。奇苏协日偏盛型即哈日陶列病，多见关节红肿，发热，遇热加剧，疼痛难忍、脉滑、细数，舌苔黄，舌质红，尿赤黄，气味浓等症状；巴达干赫衣偏盛型即查干陶列病,常见伸屈不利、酸痛、活动受限、畏寒喜暖、关节肿胀、局部发凉、肢体沉重、乏力、阴雨天加重，脉弱、沉，舌苔白而厚腻，舌质淡白，尿涩，气味小等症状；协日乌苏偏盛型即阿拉嘎陶列病，常见瘙痒，受寒、受潮即加重，麻木，关节肿胀，伸屈不利，疼痛，脉沉、抖动，舌青色或有瘀斑等症状”。
3.2 RA的证候证型
关于陶列病的分型经典著作《四部医典》[6]、《兰塔布》[7]、《蓝琉璃》[8]、《四部甘露》[14]、《绝密宗旨》[16]等文献中记载“陶列病分为协日、奇苏、巴达干、赫衣四种”。蒙医经典著作《蒙医金匮》[18]中分为“哈日(黑)陶列、查干（白）陶列、阿拉嘎（花）陶列三种”。《月光医经》[15]中记载“陶列病分寒型和热型两种陶列”。近期《中国医学百科全书-蒙医学》[10]中记载“协日偏盛型、奇苏偏盛型、巴达干偏盛型、赫衣偏盛型四种”。《蒙古学百科全书•蒙医卷》[11]与《蒙医内科学》[17]中记载“哈日陶列、查干陶列、阿拉嘎陶列三种”。总结文献记载，蒙医陶列病的分型有分协日、奇苏、巴达干、赫衣四种；分哈日陶列、查干陶列、阿拉嘎陶列三种；分寒型和热型两种等共三种分型方法。近期文献中把RA分为哈日陶列（奇苏协日偏盛型）、查干陶列（巴达干赫衣偏盛型）、阿拉嘎陶列（协日乌苏偏盛型）三种证型的比较多。黎明等[19] RA蒙医证型与RF、ESR、CRP相关性研究表明奇苏协日偏盛型、黄水偏盛型、巴达干赫衣偏盛型三种证型存在差异。陈秀红等[20]RA蒙医证型间AKA相关性研究表明哈日、查干、阿拉嘎三种证型中查干证型的AKA敏感性最高，可为RA蒙医诊断及证型分类提供有效的科学依据。
4 RA的蒙医药治疗
蒙医在治疗RA坚持促消化、活血、舒筋、清热、燥黄水、调理体素、根据实际情况辨证施治等治疗原则。治疗RA的蒙医治疗方法有内治法和外治法两种传统疗法。内治法即内服蒙药，外治法包括药浴、针刺、外敷药、熏蒸等疗法。
4.1 内服蒙药治疗RA
蒙医临床上，对于疾病发病初期1-5天内强调患者服用汤剂。汤剂具有促使疾病成熟、控制病情、收敛扩散、清血、发汗、解毒等作用。明确陶列病诊断后，首先反复给于苦参-3味汤（由苦参、五灵脂、诃子组成），每次3-5g，每日3-5次，饭后凉水煎服，或忠伦-5味汤（由苦参、栀子、诃子、川楝子、肋柱花组成），每次3-5g，每次3-5次，凉水煎服。服用3-5日汤剂后，即可给予散剂或丸剂。散剂吸收比较缓慢，作用时间较长，宜用于聚合症、重症、症状明显的疾病，具有药效均匀、药质稳定，可根据病情灵活加减药物成分或配用其他剂型等优点。丸剂吸收较缓慢、药力持久，使用于痼疾，去除病根[21]。具体用药一般分为早、中、晚、睡前四次给予不同的方剂。一般散剂每次3-5g,每日1-2次温水送服，丸剂每次9-15粒，每日1-2次温水送服。主方为那如-3味丸，驴血-25味丸，白云香-10味丸、森登-25味散等，用森登-4汤送服。奇苏协日偏盛型（哈日陶列）主方加服用珍珠干-8味散和黄连-7味散；巴达干赫衣偏盛型（查干陶列）主方加服用香附-7味散；协日乌苏偏盛型（阿拉嘎陶列）主方加用别冲-15味丸、孟根乌苏-18味丸、萨仁嘎日迪等[11]。近几年蒙医临床上蒙药治疗类风湿性关节炎取得良好的疗效，如：乌兰应用忠伦阿汤，那如-3味丸，风湿-25味丸，酌情应用嘎日迪-5味丸，珍宝丸等治疗90例陶列病疗效显著[22]；李花等采用亚顺保利尔胶囊治疗RA取得满意的疗效 [23]；董海涛采用蒙药敖其日萘日拉嘎治疗RA的临床研究结果表明晨僵、关节屈伸不利、肿胀程度、肿胀数、压痛数等症状方面蒙药敖其日萘日拉嘎+MTX组优于MTX组[24]；斯琴高娃蒙西医结合治疗陶列病疗效显著[25]；包迎春等把RA发病早期分赫衣、希拉、齐素、巴达干四种，进展期分齐素希拉偏盛型、巴达干赫衣偏盛型、黄水偏盛型三种及发病晚期辨证应用亚顺宝力尔胶囊、风湿-25味丸、嘎日迪-15味丸、沉香-15味散、苦参-7味汤、沙日汤、查干汤、古日古木-13味丸、那仁满都拉-11味丸、那如-3味丸、森登-23味散、敖其日萘日拉嘎等治疗RA疗效显著[26]。
4.2蒙医传统疗法治疗RA
蒙医传统疗法是为自然疗法，包括外敷蒙药、药浴、熏蒸、放血、针刺、灸疗等20余种疗法，具有促进调节三根、改善气血运行、止痛、消肿、促进关节活动等作用。蒙医临床上应用传统疗法治疗RA的方法比较多见而且疗效显著，正在受到医学界的重视和关注，具有广阔的发展前景。
4.2.1 蒙医外敷疗法RA
蒙医外敷疗法是利用蒙药及物品，敷于人体表面的某一部位，通过给予冷热刺激或药物的作用，达到治病目的的疗法。外敷疗法具有调节三根、改善气血运行、增强消化功能、促进食欲、健壮身体、增强五官功能、特别是止痛消肿等作用。发病初期肿胀的部位涂擦等量酸膜、草乌加少量麝香或涂擦硬毛棘豆、草乌、黑云香、苦参、酸膜、麝香等，热型加栀子、诃子、川楝子，寒型加决明子、苘麻子、白云香等协日乌苏药[14]。文献记载中首选用的是兰凤散：等量硬毛棘豆、大黄、草乌、诃子、栀子、黑芸香、苦参加少量麝香，研成细粉。夏季或热型用酸奶调和，冬季或寒型用白酒调和敷患处。还可以把雕粪（微炒）40g、碱花10g、白硇砂5g、斑蝥（制）21个，研成细粉，热型用童便，寒型用黄油分别调和敷患处能提高疗效[27]。
4.2.2 蒙医药浴治疗RA
药浴即在清水中加相关药物后煎煮成沐浴汤。如蒙医阿尔山疗法中的药浴，也叫人工温泉、五味甘露汤等。配方是侧柏叶、照山白、水柏枝、麻黄、小白蒿等五味药为主配伍，俗称五味甘露汤。根据病情在五味甘露汤中可加入五根(黄精、玉竹、紫茉莉、天冬、蒺藜)，以补充药力，称之为加味五味甘露汤[28]。药浴的作用是改善全身气血运行、润僵舒筋、疏通气血循环、调理体素、增强脏腑器官的功能，根除深伏之病毒余邪。主要用于骨关节炎、RA、腰腿痛等疾病。据临床报道那日苏采用蒙医药浴疗法治疗类风湿病疗效显著[29],那仁满都拉采用蒙药浴治疗类风湿性关节炎105例临床观察总有效率达96.1%[30]。
4.2.3 蒙医针刺、拔罐、放血等疗法治疗RA
据《四部医典》[6]中记载“治疗陶列病时，消除赫衣后使用多次放血术少量放血，疼痛用拔罐、红肿时用针刺疗法”。《哲对宁诺尔》[31]中记载“陶列病疼痛部位使用放血术少量放血”,《蒙古学百科全书•蒙医卷》[11] 中记载“奇苏协日偏盛型辅助用放血疗法，巴达干赫衣偏盛型辅助用药浴、灸疗、温针等疗法”。治疗陶列病注重早发现早治疗，如果药物与传统疗法结合，能控制病情发展，消肿、止疼、改善关节活动度，提高疗效。据报道采用蒙医五疗治疗RA86例，取得良好的的疗效[32],诺民朝鲁[33]采用蒙医温针与普通针刺疗法对比研究治疗RA52例，结果蒙医温针组优于普通针刺组，差异有显著性。
4.3 蒙药与传统疗法结合治疗RA
蒙药与传统疗法结合治疗陶列病疗效更显著[34-37]。奥特跟等 [38]辨证使用蒙药与泥疗、熏蒸疗法结合治疗陶列病表明疗效显著。祁向明[39]采用蒙药结合药浴治疗RA106例取得较好的疗效。乌云图雅等[40]采用通啦噶-5味丸、三字汤、孟根乌苏-18味丸、古古乐嘎日迪-15味丸、森登-10味汤等蒙药与药浴、沙子疗法结合治疗RA取得较好的疗效。伊拉拉塔[41]采用蒙药与推拿疗法结合治疗RA30例，结果有效率达到了93.3%。其格其等[42]采用蒙药与拔罐放血、针刺等疗法结合治疗陶列病69例，结果有效率为95.5%。
5 蒙医药治疗RA的作用机制研究
近年来关于用蒙药或传统疗术治疗RA的基础实验研究逐步开展，应用免疫学、分子生物学等重要手段来探索RA的发病机制，进一步明确蒙医药治疗RA的疗效。
白梅荣[43]等在用蒙药那如-3味丸治疗佐剂性关节炎的AA大鼠实验研究中得出的结果表明:那如-3丸能明显下降AA大鼠足跖容积和足跖肿胀程度，同时能下降AA大鼠关节组织的TNF-α、IL-1、NO、PGE的含量，对SOD、MDA的含量无明显影响，对AA大鼠具有明显的治疗作用，其作用机制可能与调节机体异常的免疫功能和维持细胞因子网络平衡有关。此结果为将那如-3味丸开发为治疗人类RA的新药提供初步的实验依据。吴七柱等[44]有关研究表明蒙医温针能明显下降AA模型大鼠IL-6和TNF-α含量，能明显升高血清中的IL-2，从而改善AA模型大鼠免疫功能。董秋梅等[45-50]近几年做了用蒙药忠伦阿汤治疗胶原诱导关节炎的大鼠系列实验，研究表明：忠伦阿汤治疗Ⅱ型胶原诱导性关节炎具有显著疗效，能够明显减轻大鼠的足爪肿胀，降低血清中TNF-α和IL-1B水平，有明确的抗炎镇痛作用；能抑制血清中的IL－6，而上调IL－10水平，明显降低血液流变学各项指标，说明忠伦阿汤具有一定的活血化瘀作用。忠伦阿汤可能通过调节免疫、减轻炎性细胞因子对关节炎的刺激发挥干预RA的作用。忠伦阿汤通过降低CIA大鼠血清和滑膜软骨中IL-17水平，从而在控制CIA大鼠病情发展中发挥了干预RA的作用并且存在量效关系。
6.小结与展望
蒙医文献中虽然没有记载类风湿关节炎的病名，但是蒙医古代医学家早就认识到特殊的骨关节陶列病，现代蒙医学家又不断的对陶列病进行研究与补充，使得陶列病更加趋于系统化。本病被称为“不死的癌症”，其顽固性和致残性给患者带来巨大的痛苦，给家庭和社会带来了很大的负担。目前还没有特效药能根治此病，因此治疗类风湿关节炎成为医学界的研究热点。一些新型免疫调节药、生物制剂和基因疗法的不断研制和开拓，已经能减缓或停止类风湿关节炎患者的关节病变。但是上述药物的远期治疗效果及不良反应还需待进一步研究。当前世界新药研制趋势已从化学合成转向天然药物开发,所以应用蒙药来治疗类风湿关节炎有很大潜力。蒙医绿色草药及传统疗法治疗类风湿关节炎，方法丰富多彩,疗效也在不断提高。近几年来,蒙医与国际接轨，用免疫学及分子生物学等新的研究手段，开展类风湿关节炎基础实验研究，部分创新了蒙医药治疗类风湿关节炎的理论，明确了蒙医药治疗类风湿关节炎的临床疗效，并获得了医学界的认可，对以后的临床研究奠定了良好的科研基础。目前正在继续研究陶列病发病机制及治病原理，但是还存在一些有待提高与完善的问题:实验研究方面应在统一的标准下,严格实验设计,以进一步探索研究类风湿关节炎发病机制，发现新的治疗靶点；临床研究方面应进一步完善蒙医辨证论治,用临床流行病学指导临床研究，设计一种效应环的原理，并按此思路逐步开发出新的、简便的蒙药新剂型或综合治疗方法,进一步发挥蒙医药治疗RA的独特优势。
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作者简介：
1（斯琴高娃）：内蒙古国际蒙医医院五疗康复科副主任医师，北京中医药大学2014届医学博士，010065；
2（金花、白文成）内蒙古通辽市维堡蒙医医院主治医师，通辽028000
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